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quinta-feira, 13 de fevereiro de 2014

BIOÉTICA E POLÍTICAS PÚBLICAS NA ÁREA DE SAÚDE


Este texto, escrito por mim em 1997, conserva atualidade quanto aos conceitos básicos nele contidos. Reproduzo-o aqui, levando em consideração que o pensamento filosófico acerca da bioética conta, entre meus leitores, com várias pessoas interessadas.

 
A cúpula mundial realizada em El Cairo, em 1994, sob os auspícios das Nações Unidas, com a finalidade de discutir os problemas decorrentes da explosão populacional no limiar do novo milênio, deixou claro, entre outras coisas, o peso que a variável ética passou a ter nas hodiernas sociedades, especialmente nas coisas que dizem relação aos direitos humanos básicos. Poderíamos afirmar, sem exagero, que o cerne das discussões havidas no mencionado evento foi a problemática da bioética ou moral da vida humana. Os direitos dos nascituros à vida, os direitos das mulheres sobre o seu próprio corpo, os direitos de os Estados intervirem nas políticas de controle da natalidade, os direitos de os casais adotarem esta ou aquela prática contraceptiva, a problemática do aborto, etc., eis algumas das questões que foram levantadas. A importância da bioética no mundo contemporâneo é evidente.

A importância do tema ficou patente para a opinião pública brasileira, ao ensejo dos debates havidos no Congresso, no decorrer de 2005, em relação à pesquisa com as células-tronco. Igrejas, associações civis, pesquisadores, cidadãos comuns, blogs na internet, etc., externaram os seus pontos de vista. A posição das autoridades assinalou um caminho importante: o da busca de consenso da sociedade a respeito desses temas. Contudo, a participação da sociedade poderia ter sido mais ampla. Ainda há, na opinião pública do país, uma boa dose de passividade para discutir esse tema, bem como outros que dizem relação ao bem público. Houve progressos significativos. No entanto, ainda há muita passividade. A finalidade desta matéria é, justamente, dar subsídios teóricos aos nossos leitores, na internet, para ilustrar a discussão a respeito da bioética.

Desenvolverei três pontos fundamentais: conceitos básicos, principais correntes de pensamento bioético e reflexões em face da realidade brasileira. Reconhecendo a complexidade do tema a ser abordado, não tenho a pretensão de esgotá-lo ou de resolver as intrincadas polêmicas a que ele dá lugar entre os estudiosos. Simplesmente, quero expor o que os escolásticos chamavam de status quaestionis, ou estado da problemática a respeito, do ângulo das várias teorias éticas existentes.



Conceitos básicos


Devemos distinguir, para começar, dois conceitos fundamentais: moral e ética. Do ponto de vista do pensamento culturalista brasileiro, A. Paim [1992: 21] descreve a primeira como “(...) conjunto de regras de conduta admitidas em determinadas épocas, podendo ser, de igual modo, consideradas como absolutamente válidas”.  Já a ética é identificada pelo mencionado autor como “(...) consideração abstrata” sobre a moral [Paim, 1992: 33], seguindo, nesse ponto, o pensamento de Max Weber.
Uma outra distinção conceitual a ser feita é a de moral individual e moral social. A primeira se centra no imperativo categórico da consciência, que deve ser obedecida custe o que custar, sem importar as conseqüências. É a dimensão do que Max Weber denominava de “moral de convicção”, que não admite negociação, dando ensejo à moral do “sim, sim, não, não” do Evangelho [cf. Weber, 1982]. A segunda, a moral social, consiste no “mínimo moral” a ser exigido dos membros de uma comunidade nacional (ou da comunidade internacional), para que se torne possível o convívio coletivo, com respeito aos direitos humanos básicos. Como lembra, com muita propriedade, a pensadora espanhola Adela Cortina [1989: 35], a moral social é expressão, hoje, do princípio kantiano que traduziu, na modernidade, a dimensão absoluta da pessoa, princípio que reza assim, conforme as palavras do próprio Kant: “(...) O homem e, em geral, todo ser racional, existe como fim em si mesmo, não só como meio para quaisquer usos desta ou daquela vontade: deve, em todas as suas ações, não só nas dirigidas a si mesmo, mas (também), nas dirigidas aos demais seres racionais, ser considerado ao mesmo tempo como fim” [apud Cortina, 1989: 35-36].

Antônio Paim destaca que o modelo mais importante de moral social é, na modernidade, o consensual. Em relação à natureza e ao papel que a moral social consensual desempenha no mundo contemporâneo como fundamento da ordem civil e política, Paim escreve: “ dizendo relação às relações entre as pessoas, a moral social deve encontrar fundamentos laicos, válidos para todos, inclusive aos que não acreditam em Deus. Apenas os crentes irão inseri-la num contexto mais amplo, vinculando o cumprimento dos seus preceitos às suas crenças religiosas. Precisamente essa circunstância é que estabelece uma distinção entre moral individual e moral social. Embora devam coincidir quanto aos princípios, nos marcos de determinado contexto cultural, diferenciam-se nitidamente quanto à fundamentação. A moral social de tipo consensual, sendo válida para todos, não pode repousar em ditames dessa ou daquela religião ou em doutrinas que se proponham tão somente contrapor-se a enunciados, de caráter religioso. Vale dizer: a religião deixa de servir como referencial, tomado positiva ou negativamente” [Paim, 1992: 23].
Isso não significa, de forma alguma, negar o fato de que a moral ocidental repousa sobre duas colunas: a tradição religiosa judaico-cristã, no seio da qual emergiu o conceito de pessoa, e a tradição helenística, em cujo contexto se aperfeiçoou o ideal do lógos racional. Apenas é bom lembrar que a partir do século XVIII, com Kant, a moral ocidental ganhou uma formulação estritamente racional, com a transposição, para o terreno do imperativo categórico (que manda tratar a pessoa como fim e não como meio), do mandamento cristão da caridade [cf. Paim, Prota, Vélez, 1988, I].

Os problemas debatidos hodiernamente pela bioética situam-se, sem dúvida, no terreno da moral social, tanto pela feição consensual e racional dos seus postulados, como pela evidente relação que têm com o convívio das pessoas em sociedade. O termo bioética foi criado nos Estados Unidos, na década de 1960, para designar a “área das questões éticas relacionadas com a vida”, ou as “aplicações da biologia e da medicina à vida humana” [Cabral, 1989: I, 686-687]. Para enfatizar esta segunda acepção, os autores europeus utilizam o termo “ética biomédica”. O campo de atuação da bioética tem-se ampliado consideravelmente, em decorrência dos avanços científicos e tecnológicos ocorridos nas últimas décadas, no terreno da genética e da fetologia. A fim de estudar e discutir os problemas surgidos nesse campo têm sido criadas, em vários países, instituições especializadas na análise dessa problemática. As principais delas são as seguintes: Institute of Society, Ethics and Life Science -- mais conhecido como Hastings Center --; o Center of Bioethics do Instituto Kennedy, da Universidade de Georgetown; o Centre d’Études de Bio-Éthique, da Universidade de Louvain, na Bélgica; o Centro de San Cugat, em Barcelona; o Centre de Sèvres, em Paris, etc. Paralelamente, algumas instituições científicas tradicionais, como a Pontifícia Academia de Ciências do Vaticano.                                     
No que tange às instituições organizadas especificamente para responder às questões jurídicas involucradas nas discussões sobre problemas de bioética foi criado na França, em 1983, o Comité Consultatif National d’Éthique pour les Sciences de la Vie et de la Santé, com a finalidade de “emitir pareceres sobre os problemas morais suscitados pela investigação nos domínios da biologia, da medicina e da saúde” [Cabral, 1989: I, 687]. O Conselho da Europa, por sua vez, promoveu a redação, por uma comissão interdisciplinar, de uma série de recomendações aos Estados membros, no que tange às providências jurídicas a serem adotadas no terreno da bioética.

Principais correntes de pensamento bioético

Quatro são as mais importantes correntes de pensamento que, na atualidade, pretendem dar fundamento teórico à bioética: a norte-americana, a alemã, a espanhola e a vaticana. Destacarei, seguindo as linhas mestras da exposição de Diego Gracia, os principais autores que as inspiram, bem como as suas teses fundamentais [cf. Gracia, 1991: 81-122].

Corrente Norte-Americana.

Os autores de maior nomeada são: A. R. Jonsen e S. Toulmin [1988], J. D. Arras [1990] e R. Rorty [1983]. As teses fundamentais desta corrente são as seguintes:
1)                           A racionalidade humana é assaz limitada e, em decorrência disso, nunca pode esgotar a realidade.

2)                            Conseqüentemente, as tradicionais metafísicas que pretendiam dar um fundamento último e unitário à concepção humana, são inviáveis.

3)                           São inviáveis, também, as éticas metafísicas.

4)                            Só restam, portanto, as éticas procedimentais.

5)                            O procedimento a ser seguido na solução dos conflitos éticos é o denominado de “moral triangulation”, em que os juízos éticos prováveis são formulados perante todas as circunstâncias que concorrem nas situações concretas, levando em consideração as perspectivas e os interesses de todos os implicados.

6)                           Aa solução dos conflitos não se alcança mediante a simples aplicação de axiomas morais formulados apriori pela ética teórica, mas pelo critério convergente de todos os homens (ou, ao menos, dos mais prudentes e sábios), expresso na forma de máximas práticas de atuação.

Corrente Alemã.

Os principais autores são: Jürgen Habermas [1984, 1987, 1989, 1990] e Karl Otto Apel [1985]. As teses fundamentais desta corrente são as seguintes:
1)                            A ética é inseparável da história concreta de cada sociedade ou cultura. A experiência histórica tem demonstrado aos europeus que a opinião das maiorias não é, sozinha, um procedimento adequado para a tomada de decisões morais.

2)                            É necessário fundar a moral sobre algo superior à simples racionalidade estratégica ou tática, que possui por objeto a defesa dos interesses de um grupo determinado de pessoas.

3)                            Só há um meio para fundar uma ética procedimental: levar em consideração os interesses de todos os implicados na decisão, ou seja, os interesses gerais da Humanidade, que Habermas denomina de “comunidade ideal de comunicação”.

4)                            Um sistema social e político como o democrático só será perfeito quando levar em consideração a dignidade de todos os homens, sem excluir ninguém, ou seja, quando tornar realidade a “comunidade ideal” apontada.

5)                            No que tange especificamente à bioética, deve-se evitar todo pacto estratégico de interesses puramente particulares, em prol de uma consideração mais ampla, na qual estejam representados todos os implicados os quais, no fim das contas, se identificam com toda a Humanidade presente e futura.

Corrente Espanhola.

Os principais autores são: Diego Gracia [1989, 1990, 1991], Pedro Laín Entralgo [1961] e Xavier Zubiri [1944, 1963, 1982]. As teses fundamentais desta corrente, tributária do neokantismo, do pensamento de José Ortega y Gasset, da filosofia hermenêutica (Heidegger) e da fenomenologia husserliana, são as seguintes:

1)                           O conteúdo formal da ética é trans-histórico ou transcendental; os conteúdos materiais da moral, não. Por isso evoluem ao longo do tempo.

2)                           O apriori, no terreno da ética, identifica-se com duas variáveis: esboços e sistema de referência de qualquer esboço possível. Os esboços são as máximas morais transmitidas pela cultura -- como, por exemplo, os Dez Mandamentos --.  O sistema de referência de qualquer esboço possível é o imperativo categórico, que nos impele a agir respeitado a realidade da pessoa como fim, não apenas como um meio.

3)                           O esboço moral será tanto melhor quanto mais se ajustar ao sistema de referência.

4)                           O esboço bioético ideal é constituído pelos princípios da Não-maleficência e da Justiça, que se relacionam diretamente com o princípio geral de que todos os seres humanos devem ser tratados com igual consideração e respeito; por essa razão, aliás, esses princípios não dependem diretamente da vontade das pessoas.


           5)                         

                Os princípios bioéticos da Autonomia e da Beneficência estão submetidos aos princípios da     Não-maleficência e da Justiça, como o bem particular está submetido ao bem comum; eu posso e devo perseguir o meu bem particular, mas também devo, em caso de conflito, antepor o bem comum ao próprio bem particular. 

6)                           Os quatro princípios mencionados ordenam-se em dois níveis hierárquicos que podemos chamar, respectivamente, de Nível 1 e Nível 2. O primeiro, o Nível 1,  é constituído pelos princípios da Não-maleficência e da Justiça, e o Nível 2 pelos de Autonomia e Beneficência.

7)                           O primeiro é próprio da “ética de mínimos”, e o segundo da “ética de máximos”. Aos mínimos morais podemos ser obrigados desde fora, enquanto que a ética de máximos depende sempre do próprio sistema de valores, ou seja, do próprio ideal de perfeição e felicidade que nos tenhamos proposto.

8)                           O Nível 1 constitui a “ética do dever” e o 2.
Corrente Vaticana.

Está representada, fundamentalmente, pelo pensamento filosófico de Karol Wojtyla, Papa João Paulo II, recentemente falecido, um dos mais destacados representantes da chamada “Escola de Cracóvia”. Alicerçado numa metafísica de inspiração neo-tomista o cardeal Wojtyla assimilou parcialmente, na sua concepção da ética cristã, elementos provenientes da fenomenologia e da axiologia de Max Scheler.
O pensamento ético de João Paulo II encontra-se sistematizado na obra intitulada Max Scheler e a Ética Cristã [Wojtyla, 1982]. Estas são as suas teses fundamentais:

1)                           Os valores éticos estão subordinados, nas fontes reveladas da ética cristã, à relação religiosa da pessoa humana com Deus. Os valores morais objetivos estão em relação real com Deus, como bem supremo na ordem ética, como perfeição suprema.

2)                           Mediante o bem moral de seus próprios atos, o homem entra em relação não com alguma abstrata “altíssima perfeição ética”, mas com o Deus pessoal. O mal moral, conseqüentemente, nos afasta de Deus.

3)                           No entanto, o objeto próprio dos atos do homem, considerados do ponto de vista ético, não é o mesmo Deus, mas o valor moral de tais atos; os valores éticos constituem, por si mesmos, os fins da ética e não podem ser tratados como meios para outros fins.

4)                           O caráter religioso da ética cristã estende-se também ao problema do mérito. Há bens sobrenaturais que constituem o prêmio ao bem moral; há, também, um mal que constitui a pena para o mal moral que realiza o homem. Todo ato humano adquire, portanto, graças ao seu valor moral objetivo, um sentido de mérito. Na medida em que o homem é causa eficiente dos valores morais, nessa medida merece os bens ou os males na ordem sobrenatural.

5)                           Posto que o prêmio sobrenatural aos atos bons é incomensuravelmente superior a estes (entes apenas naturais), somente através da graça podem assumir força meritória as ações moralmente boas.
Reflexões em face da realidade brasileira

As discussões em torno da bioética, como se pode observar a partir da enumeração das instituições especializadas no estudo do tema, bem como da descrição das correntes de pensamento que acaba de ser feita, circunscrevem-se apenas a alguns países.  Há, na América Latina, hoje, uma carência muito grande de debates a respeito. As causas para esse fenômeno são variadas.

Em primeiro lugar, pode ser mencionada a tradição da moral contra-reformista, que influiu no surgimento das culturas nacionais dos vários países latino-americanos e que era tributária de um modelo de “moral social vertical”, definido exclusivamente pela hierarquia eclesiástica.

Em segundo lugar, pode ser identificada a mentalidade positivista nos terrenos jurídico e das ciências, profundamente enraizada nas Faculdades de Direito e Medicina, que levava a dispensar qualquer debate, no seio da sociedade, sobre questões éticas. Tudo seria resolvido pela ciência do Direito ou pela Medicina, sem precisar enxergar uma ordem de valores morais independentes do saber positivo.

Em terceiro lugar, pode ser mencionada a orientação academicista (quando não puramente ideológica) dos programas de filosofia existentes nas Universidades. No caso brasileiro, a moda da filosofia analítica praticamente castrou a disciplina filosófica de qualquer interesse pelos problemas sociais, sendo entendida unicamente como análise científica de textos, sem nenhum vínculo com a realidade circundante.

Em quarto lugar, deve ser mencionada a tradição centralista e paternalista dos Estados patrimoniais ibero-americanos, que sempre enxergaram as pessoas a eles submetidas como eternos menores de idade, que precisavam ser tutelados. Esse paternalismo tutelar, em países como a Colômbia, passou a ser exercido pela Igreja Católica com apoio do Estado.

Em quinto lugar, no caso específico do Brasil, há um fator de ordem cultural que age como causa de peso na manutenção dessa passividade: desenvolveu-se na nossa cultura, a partir das reformas pombalinas no século XVIII, a idéia de que ao Estado (ilustrado pela ciência aplicada e presidido pelo déspota esclarecido), cabe a responsabilidade de garantir a riqueza da Nação e de que ele é a instância que garante a ordem social e política, bem como a moralidade dos cidadãos [cf. Paim, 1978]. À luz desse cientificismo, que prepararia, entre nós, o ambiente para a adoção do conceito de ditadura científica, notadamente no contexto da tradição castilhista-getuliana, que foi a que terminou prevalecendo no país, ao Estado competiria equacionar tecnicamente todos os problemas da sociedade. Daí a pensar que o Estado seria a instância moralizadora, só há um passo. E foi o que, sem dúvida, aconteceu no Brasil ao longo dos últimos sessenta anos. Passamos a esperá-lo tudo do Estado, inclusive o equacionamento da moral social [cf. Penna, 1988; Vélez, 1980].
No terreno específico do tema que nos interessa, o Estado brasileiro entregou inicialmente (nas décadas de 70 e 80 do século passado) às agremiações profissionais de médicos a delicada responsabilidade de se pronunciarem em matéria de bioética e de fixar parâmetros comportamentais a respeito. É evidente o risco decorrente, para a sociedade, desse tipo de solução, pois os colegiados médicos brasileiros têm-se caracterizado pelo seu espírito corporativo e pela excessiva complacência diante das falhas dos seus membros. Felizmente os debates bioéticos ganharam mais espaço no nosso país, ao longo dos anos 90 do século passado e no que vai corrido deste século.

Muito caminho deveremos percorrer se quisermos que a nossa sociedade tenha uma base sólida sobre a qual possam ser formuladas as normas procedimentais que têm relação com a bioética. O primeiro passo será, certamente, suscitar o debate no seio da sociedade, em relação à “ética de mínimos” ou moral social, seja nas universidades, nas associações profissionais, nos sindicatos, nas igrejas, nos partidos políticos, no congresso nacional, etc. O segundo passo consistirá em discutir, à luz da moral social básica, as questões relativas à preservação da vida humana, ou seja, a problemática da bioética. Estas questões relacionam-se com a sociedade como um todo e não podem ficar em mãos exclusivamente do Estado ou de uma corporação profissional. O terceiro passo consiste na análise de problemas morais concretos relativos à vida humana, por parte de médicos e demais profissionais da saúde, ao nível das “comissões de ética” que já existem am alguns hospitais. É digno de menção, neste campo particular, o trabalho desenvolvido, nas últimas três décadas junto aos hospitais paulistas, pelo padre e pensador francês Hubert Lepargneur, o autor que tem publicado mais títulos dedicados às questões de bioética no Brasil. 

No terreno da discussão de problemas contemporâneos de bioética, é bastante ilustrativa a proposta metodológica apresentada pelo Dr. Diego Gracia. Alicerçado no arcabouço conceitual que mencionei atrás, ao me referir à corrente espanhola, o Dr. Gracia propõe quatro passos metodológicos, conducentes a dar embasamento moral à tomada de uma decisão médica, diante de um caso determinado. Esses passos são os seguintes: a) o sistema de referência moral (ontológico), em que são levadas em consideração duas premissas, uma ontológica (“o homem é pessoa e, enquanto tal, possui dignidade e não preço”) e outra ética (“enquanto pessoas, todos os homens são iguais e merecem igual consideração e respeito”); b) o esboço moral (deontológico), que abarcaria duas preocupações: com os princípios da Não-maleficência e da Justiça e com os da Autonomia e da Beneficência; c) a experiência moral (teleológica), que indaga pelas conseqüências objetivas e subjetivas e d) a verificação moral, que abarca três passos: “contrastar o caso com a regra, tal como está expressa no esboço”, “ver se é possível justificar, nesse caso, uma exceção
das diversas correntes de bioética atrás expostas, certamente poderíamos tomar elementos valiosos, na tentativa em prol de elaborarmos um pensamento próprio a respeito, que levasse em consideração as características culturais do nosso povo. O marco epistemológico e ontológico aberto por Miguel Reale, no terreno do Culturalismo, (de “ontognosiologia” denomina o pensador paulista esse marco), certamente seria um pano de fundo adequado para pensar a bioética, num contexto em que sejam levadas em consideração as variáveis do imperativo categórico da moral, bem como as questões relativas à preservação da vida, num contexto mais amplo de reconciliação do homem com a natureza, e superando os excessos do cientificismo. Esse marco foi assim colocado por Reale, na sua magna obra Experiência e Cultura:

“Talvez não haja exagero na afirmação de que um dos problemas fundamentais de nosso tempo consiste em elaborar uma teoria da consciência que possa ser, concomitantemente, teoria da experiência, numa tentativa de conquistar ou reconquistar mais viva correlação entre natureza e cultura e, de maneira particular, entre ciências da natureza e ciências do homem. Num mundo tão ameaçado, como o nosso, pelos riscos desencadeados pelo progresso científico e tecnológico, quando as orgulhosas conquistas do saber positivo contrastam violentamente com inesperados retornos a formas de barbárie, compreende-se que se tenha tornado angustiante a busca de relações mais concretas entre ciência e consciência, objetividade e experiência num contexto global, ainda que se deva considerar superado qualquer propósito de descobrir o mistério da vida e do cosmos. Essa questão prende-se, como é intuitivo, a tormentosas perguntas sobre o significado da cultura no processo geral da experiência humana, o que, desde logo, demonstra a inviabilidade de uma Teoria do Conhecimento que se pretenda constituir unilateralmente, a partir de qualquer modelo particular de ciência, por mais comprovados que sejam os seus êxitos na explicação dos fatos que enuncia” [Reale, 1977: 13].

Na trilha da proposta aberta pelo pensador paulista, Leonardo Prota tem estimulado o debate ao redor do tema da bioética, primeiro no Curso de Especialização em Filosofia da Universidade Estadual de Londrina, entre 1982 e 2002 [cf. Siqueira / Prota, 2000] e, a seguir, no Centro de Estudos Jusfilosóficos Miguel Reale, fundado por ele na Faculdade de Direito do Norte do Paraná, em Apucarana, em 2003. Esse seria um exemplo prático de como pode ser estimulado o debate bioético no Brasil atual. Mas ainda faltaria ser consolidado, entre nós, um Centro de referência internacional de pensamento bioético, como os existentes na Europa ou nos Estados Unidos. Outra experiência concreta de reflexão bioética é a realizada, no programa de doutorado em filosofia da Universidade Gama Filho, no Rio de Janeiro, pelo núcleo de estudos zubirianos integrado por José Fernández Tejada e Antônio Tadeu Cheriff dos Santos [cf. Tejada, 1998 e 2000; Santos, 2005].

Talvez estejam mais próximas da nossa visão de mundo as correntes espanhola e vaticana. Mas a tentativa de elaborarmos uma base bioética própria implicaria, em primeiro lugar, na existência de centros de estudo que estivessem atualizados no tocante a esses debates. Seria desejável, por exemplo, que não somente as universidades, mas também as igrejas, os colegiados médicos e outras instituições ligadas à saúde, participassem desses estudos. 

Uma iniciativa louvável no nosso meio foi a recente integração do Grupo de Advogados Católicos, do qual participa, no Rio de Janeiro, o jurista Célio Borja. Muito tempo perdeu, entre nós, a Igreja Católica, em anos recentes, com as vácuas discussões da famigerada “teologia da libertação”, que foi elaborada a partir de conceitos tirados do marxismo, hoje totalmente ultrapassados, além de ferirem frontalmente o caráter transcendente da fé. O resultado dessa aventura foi o afastamento de setores significativos da sociedade do seio da Igreja. O Papa João Paulo II, na sua primeira visita ao Brasil, no início da década de 80 do século passado, não duvidou em enfatizar a volta à evangelização como a tarefa básica da Igreja no Brasil, tarefa que deveria estar encaminhada, segundo o Papa, à formação da consciência moral dos fiéis.

Termino esta exposição lembrando uma outra condição necessária, para que a nossa sociedade possa chegar à formulação da moral social: a educação para a cidadania. Sem equacionarmos esse problema, teremos muitos habitantes deste país alheios à participação cidadã. Infelizmente, essa questão não foi ainda equacionada no Brasil, sendo o ensino básico um funil que exclui boa parte das crianças que nele entram. Mas este seria assunto para uma outra oportunidade.
 
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